L’articolo di Castagnoli comparirà nel 2026 su Briciole -rivista di Ce.S.Vo.T.- dedicata a IL TEMPO DELL’ASCOLTO. LA COMPLESSITA’ DEL LAVORO TERRITORIALE IN SALUTE MENTALE
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Il ritorno della cultura della custodia: riflessioni critiche sulle conseguenze della chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari
Stefano Castagnoli
Il “modello toscano” per i servizi di salute mentale
Dopo la legge 180, la Regione Toscana ha costruito i propri servizi di salute mentale puntando su due principi: l’unità multiprofessionale e l’unicità dell’équipe tra ospedale e territorio. A differenza di molte altre regioni, la Toscana ha previsto che psicologi, educatori, assistenti sociali, infermieri e psichiatri lavorino insieme in un’unica struttura funzionale, condividendo responsabilità e percorsi di cura. Questo approccio consente di integrare il punto di vista sanitario con quello psicosociale, fondamentale per accompagnare anche i pazienti più gravi verso percorsi di autonomia e inclusione.
Un’altra scelta significativa è stata la riduzione del numero di posti letto nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC): da 1 ogni 10.000 abitanti come previsto dalla normativa nazionale a 0,6 ogni 10.000 abitanti. Una scelta impegnativa, che ha però favorito un uso più appropriato del ricovero: con meno disponibilità, il sistema è costretto a selezionare con maggiore precisione chi necessita davvero di un trattamento in acuzie e a non usare l’ospedale come risposta impropria a problematiche di devianza o disagio non psicopatologico.
La continuità dell’équipe tra SPDC e CSM rappresenta un tratto distintivo ancora più rilevante. Nella maggior parte delle regioni italiane i gruppi di lavoro di ospedale e territorio sono separati, con il risultato di indebolire la presa in carico precoce e la prevenzione delle crisi. Il confronto con una regione simile alla Toscana – l’Emilia-Romagna – evidenzia gli effetti di questa differenza organizzativa: nei primi anni Duemila i TSO costituivano in Emilia-Romagna circa il 25% dei ricoveri in SPDC, mentre in Toscana oscillavano tra il 4 e l’8%. Quando le équipe sono uniche, il medico territoriale ha interesse e dovere di prevenire l’escalation delle situazioni critiche, sapendo che sarà lui stesso, insieme alla sua équipe, a gestire anche l’eventuale acuzie.
Questo porta al principio organizzativo fondamentale: interesse e dovere devono coincidere. Un sistema funziona quando gli operatori sono incentivati a lavorare nella direzione che il servizio si propone; quando invece interesse e dovere si separano, gli esiti peggiorano anche prescindendo dalla buona volontà dei singoli. Dividere ospedale e territorio significa rompere questa coincidenza.
La normativa sui pazienti autori di reato e il rischio di un ritorno a una cultura della custodia
La Toscana ha saputo costruire una rete coerente con lo spirito della legge 180. Tuttavia, la riforma psichiatrica di Basaglia non toccò gli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG), e ciò aveva una logica chiara: per ottenere la chiusura dei manicomi e favorire l’inclusione sociale era necessario rassicurare la popolazione, separando la follia dalla pericolosità. Se le persone considerate pericolose rimanevano in strutture speciali, allora quelle presenti nei percorsi territoriali potevano essere percepite come non minacciose. Le statistiche mostrano peraltro che i pazienti psichiatrici non sono più pericolosi della popolazione generale e che, anzi, sono più spesso vittime di reati.
Negli ultimi vent’anni, però, si è assistito a un progressivo ritorno a una cultura custodiale, culminata nella legge 81/2014, che ha chiuso gli OPG sostituendoli con le REMS (Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza). Ufficialmente la riforma è stata presentata come completamento del percorso basagliano; in realtà, per molti professionisti rappresenta un ritorno alla logica manicomiale.
Prima della legge 81 alcuni passaggi normativi avevano già aperto questa strada. Nel 2005 l’ampliamento del concetto di vizio di mente ai disturbi di personalità, stabilito dalla cosiddetta Sentenza Raso, aveva reso più frequente l’accesso a esenzioni penali per vizio di mente anche per soggetti non affetti da quadri psicotici, ma che presentavano difficoltà nella regolazione emotiva, nel controllo degli impulsi e nella gestione dei rapporti interpersonali. Per comprendere questo punto, dobbiamo tenere presente che i disturbi di personalità sono maggiormente diffusi rispetto ai disturbi psicotici e bipolari e possono comprendere uno spettro estremamente ampio di manifestazioni rispetto a quelle tipiche di tali disturbi (ossia deliri, allucinazioni, mania); è diventato pertanto più semplice, su un piano legale, cercare di ricondurre aspetti del carattere o emotivi che potevano aver influito sul reato a un disturbo mentale e appellarsi di conseguenza agli articoli 88 e 89 del codice penale sul vizio di mente.
Ancora più impattante è stato il trasferimento, nel 2008, della sanità penitenziaria dal Ministero della Giustizia al Ministero della Salute: una scelta spesso presentata come progresso, ma che in realtà ha rotto la coincidenza tra chi decide e chi paga. I magistrati, infatti, si sono trovati a poter utilizzare risorse sanitarie senza risponderne direttamente, con un inevitabile incremento delle richieste di misure di sicurezza a carico dei servizi sanitari.
La chiusura degli OPG ha accentuato questo squilibrio: nelle REMS il personale è esclusivamente sanitario, mentre il ruolo delle forze dell’ordine è limitato al solo controllo perimetrale. In questo modo la gestione della pericolosità sociale, che per definizione non è un concetto sanitario (essa riguarda, infatti, il rischio di reiterazione del reato), viene delegata ai servizi di salute mentale, i quali si ritrovano a essere contemporaneamente curanti e custodi. Al contrario degli OPG, dove convivevano personale sanitario e penitenziario, nelle REMS i sanitari si trovano a dover assolvere anche funzioni di controllo, senza strumenti né formazione adeguata.
La capienza delle REMS, inoltre, non può essere superata, data la loro natura di strutture sanitarie: questo ha prodotto liste d’attesa e un aumento delle richieste di trattamenti restrittivi nei contesti sanitari ordinari, contribuendo alla percezione generalizzata che il “folle” sia pericoloso e che la psichiatria debba essere soprattutto un presidio di sicurezza.
Tale clima culturale ha generato conseguenze dirette anche nei servizi ordinari. Le Forze dell’Ordine intervengono sempre meno nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura in situazioni critiche e questo ha complicato ulteriormente la gestione delle emergenze. Parallelamente, aumenta la tendenza sociale e mediatica ad attribuire un’origine psichiatrica a ogni evento criminale, alimentando stigma e paura.
Esemplare, in questo senso, è stata una recente delibera regionale toscana sui “percorsi speciali” del pronto soccorso, elaborata senza coinvolgere psichiatri: l’agitazione psicomotoria veniva trattata come condizione da inviare preliminarmente agli SPDC, ignorando che nel 95% dei casi essa ha cause mediche non psichiatriche (intossicazioni, scompensi metabolici, problemi cardiaci, ecc.). Una simile impostazione avrebbe esposto i reparti psichiatrici a rischi clinici enormi, e testimonia quanto velocemente possa riemergere un approccio custodiale alla sofferenza mentale.
Conclusioni
Il rischio che stiamo vivendo è un ritorno alla cultura del manicomio, non nelle strutture, ma nelle aspettative sociali e nelle funzioni attribuite alla psichiatria. Laddove la salute mentale dovrebbe occuparsi di inclusione, cura e ricostruzione dei legami sociali, sempre più spesso le vengono richieste funzioni di controllo della devianza e gestione della pericolosità.
In Toscana questo processo contrasta con il modello multiprofessionale e integrato costruito negli anni, che ha mostrato risultati importanti in termini di appropriatezza, prevenzione e qualità della cura. Difendere questo modello significa preservare lo spirito della legge 180 e continuare a lavorare contro la deriva custodiale, mantenendo saldo il principio che la salute mentale è prima di tutto un servizio di cura, non di ordine pubblico.
Stefano Castagnoli (psichiatra)